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Aufnahmeantrag Selbständige und sonstige Personen

Persönliche Angaben

Persönliche Angaben

Angaben zum Einkommen Ihres Ehegatten sind nur notwendig, wenn dieser nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist!
* Bitte diese Felder ausfüllen.
Angaben zum Einkommen

Einkommensverhältnisse für die Zeit ab Beginn der freiwilligen Versicherung

Weitere Angaben zu den Einkommensverhältnissen sind damit nicht mehr erforderlich.
Bitte folgende Angaben machen und unbedingt Einkommensnachweise beifügen.

Art und Höhe der Bruttoeinnahmen als Mitglied

Lohn/Gehalt aus unselbstständiger Beschäftigung (Bruttogehalt, Sachbezüge, Provisionen u.a.)
Einmalzahlungen von Arbeitsentgelt (z.B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld)
Abfindungen aus beendeten Beschäftigungsverhältnissen
Deutsche und ausländische Renten aus der Sozialversicherung (ohne Beitragszuschuss)
Rentenähnliche Einnahmen (Vorsorgebezüge aus einem Arbeitsverhältnis, Betriebsrenten, Pensionen, Kapitalleistungen u.a.)
Einmalzahlungen von rentenähnlichen Einnahmen (Weihnachtsgeld u.a.)
Einnahmen aus Vermietung oder Verpachtung
Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen)
Sonstige Einnahmen zum Lebensunterhalt

Art und Höhe der Bruttoeinnahmen (Ehegatte)

Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit
Gründungszuschuss nach § 57 SGB III
Lohn/Gehalt aus unselbstständiger Beschäftigung (Bruttolohn bzw. Bruttogehalt, Sachbezüge, Provisionen u.a.)
Einmalzahlungen von Arbeitsentgelt (z.B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld)
Abfindungen aus beendeten Beschäftigungsverhältnissen
Deutsche und ausländische Renten aus der Sozialversicherung (ohne Beitragszuschuss)
Rentenähnliche Einnahmen (Vorsorgebezüge aus einem Arbeitsverhältnis, Betriebsrenten, Pensionen, Kapitalleistungen u.a.)
Einmalzahlungen von rentenähnlichen Einnahmen (Weihnachtsgeld u.a.)
Einnahmen aus Vermietung oder Verpachtung
Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen)
Sonstige Einnahmen zum Lebensunterhalt
Angaben zur Vorversicherung

Die freiwillige Versicherung wird auf nachstehender Versicherungsgrundlage beantragt.

Bitte zutreffendes ankreuzen (Punkt 1 - 7) und ausfüllen.
Dem Erlöschen steht gleich, wenn für ein Kind die Familienversicherung deshalb nicht besteht, weil der mit ihm verwandte Ehegatte des Mitglieds nicht gesetzlich versichert ist und dessen Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 4.800,00 € (2017) übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Für Ehepartner die am 31.12.2002 privat krankenversichert waren, gilt ein Wert von 4.350,00 € monatlich.
*Nachweis bitte beifügen
Vorversicherungszeit (VVZ):
*Der Beitritt ist innerhalb von 3 Monaten nach Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft anzuzeigen.
Bitte ausfüllen, wenn die Vorversicherungszeit nicht erfüllt werden kann
Meine vorherige Mitgliedschaft endete wegen Beschäftigung im Ausland. Vor der Auslandsbeschäftigung war ich versichert bei
Vorversicherungszeiten der letzten 5 Jahre (bitte unbedingt ausfüllen bei Versicherungsgrund Nr. 1 oder 2)
Die freiwillige Krankenversicherung nach Nr. 1 und 2 ist nur dann möglich, wenn man in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen 12 Monate gesetzlich krankenversichert war. Zeiten der Familienversicherung gelten ebenfalls als Versicherungszeit. Versicherungszeiten aufgrund einer Rentenantragstellung bleiben unberücksichtigt. Für Kinder reicht die Erfüllung der Vorversicherungszeit durch einen Elternteil.
Weiterführende Informationen

Angaben zum Anspruch auf Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit


Zahlweg der Beiträge


Soziale Pflegeversicherung

Diese Anmeldung gilt gleichzeitig als Meldung zur Pflegeversicherung nach § 26 Abs. 1 SGB XI. Mit dem Beginn der freiwilligen Krankenversicherung tritt gleichzeitig die Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung ein. Angehörige sind ohne Antrag beitragsfrei mitversichert. Der Beitrag beträgt 2,55 % der beitragspflichtigen Einnahmen für Eltern bzw. 2,8 % für Kinderlose, es gilt die Bemessungsgrundlage für den Krankenversicherungsbeitrag. Der Beitrag zur Pflegeversicherung ist zusammen mit dem Krankenversicherungsbeitrag zu zahlen.

Allgemeine Hinweise zum Antrag

Wir bitten Sie Ihre Eintragungen zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt durch geeignete Einkommensnachweise in Kopie zu belegen, wie z.B. Entgeltabrechnungen, Rentenbescheide, Mitteilungen über Versorgungs- oder Dienstbezüge, der letzte Einkommensteuerbescheid usw. Zu den beitragspflichtigen Einnahmen zum Lebensunterhalt freiwilliger Mitglieder gehören z. B. die Einkünfte aus einer selbstständigen Arbeit, aus Vermietung und Verpachtung sowie aus Kapitalvermögen (Zinsen). Bitte beachten Sie unbedingt, dass der Beitritt gegenüber unserer Kasse innerhalb von 3 Monaten nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bzw. innerhalb der Kündigungsfrist anzuzeigen ist.

Sie erklären, dass die vorstehenden Fragen vollständig und richtig beantwortet sind und künftige Änderungen (z. B. bei den beitragspflichtigen Einnahmen) unverzüglich angezeigt werden. Ihnen ist bekannt, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse ruhen, wenn für zwei Monate die fälligen Beiträge nicht entrichtet werden. Die Mitgliedschaft endet durch eine Austrittserklärung mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied den Austritt erklärt; die Satzung kann einen früheren Zeitpunkt bestimmen. Mit dem Ende der freiwilligen Krankenversicherung endet gleichzeitig die soziale Pflegeversicherung.

Datenschutzhinweis:

Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 i.V.m. § 175 SGB V zum Zwecke der Bearbeitung Ihres Mitgliedsantrages erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I und § 206 SGB V erforderlich. Ohne die erforderlichen Daten kann eine Mitgliedschaft nicht durchgeführt werden. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter www.bkk-wf.de/datenschutz. Die mit * gekennzeichneten Felder sind freiwillige Angaben. Sie erleichtern uns die Kontaktaufnahme mit Ihnen.

Einwilligungserklärung zur erweiterten Datennutzung

Angaben zur Zahlung/Bankverbindung

SEPA-Lastschriftmandat
Angaben des Mitglieds/Zahlungspflichtigen

Hiermit ermächtige(n) ich/wir die BKK WIRTSCHAFT & FINANZEN, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, von der BKK WIRTSCHAFT & FINANZEN auf mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.

Datenschutzhinweis:

Wir benötigen für die Bearbeitung Ihres Antrags einige persönliche Angaben. Diese Felder sind als Pflichtfelder eingerichtet ( * ). Wir behandeln alle von Ihnen eingetragenen Informationen vertraulich. Senden Sie den Antrag ab, erhalten Sie das PDF-Formular mit den von Ihnen erfassten Angaben. Für die Prüfung Ihrer Angaben im Hinblick auf eine Mitgliedschaft drucken sie das PDF bitte aus und senden es unterschrieben mit der Post oder Fax an uns. Eine Weitergabe von Daten und Informationen an Dritte ist ausgeschlossen. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter www.bkk-wf.de/datenschutz.