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Aufnahmeantrag Selbständige und sonstige Personen

Persönliche Angaben

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Geschlecht
Erlaubnis zur Weiterleitung der gezahlten Beiträge an die Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA)
Mein Ehegatte ist krankenversichert
Angaben zum Einkommen Ihres Ehegatten sind nur notwendig, wenn dieser nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist!
* Bitte diese Felder ausfüllen.
Angaben zum Einkommen

Einkommensverhältnisse für die Zeit ab Beginn der freiwilligen Versicherung

Meine Bruttoeinnahmen liegen über der Beitragsbemessungsgrenze 2017: 52.200,00 € jährlich bzw. 4.350,00 € monatlich, eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder Versorgungsbezüge beziehe ich nicht.
Weitere Angaben zu den Einkommensverhältnissen sind damit nicht mehr erforderlich.
Bitte folgende Angaben machen und unbedingt Einkommensnachweise beifügen.

Art und Höhe der Bruttoeinnahmen

Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit
Gründungszuschuss nach § 57 SGB III
Lohn/Gehalt aus unselbstständiger Beschäftigung (Bruttolohn bzw. Bruttogehalt, Sachbezüge, Provisionen u.a.)
Einmalzahlungen von Arbeitsentgelt (z.B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld)
Abfindungen aus beendeten Beschäftigungsverhältnissen
Deutsche und ausländische Renten aus der Sozialversicherung (ohne Beitragszuschuss)
Rentenähnliche Einnahmen (Vorsorgebezüge aus einem Arbeitsverhältnis, Betriebsrenten, Pensionen, Kapitalleistungen u.a.)
Einmalzahlungen von rentenähnlichen Einnahmen (Weihnachtsgeld u.a.)
Einnahmen aus Vermietung oder Verpachtung
Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen)
Sonstige Einnahmen zum Lebensunterhalt

Art und Höhe der Bruttoeinnahmen (Ehegatte)

Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit
Gründungszuschuss nach § 57 SGB III
Lohn/Gehalt aus unselbstständiger Beschäftigung (Bruttolohn bzw. Bruttogehalt, Sachbezüge, Provisionen u.a.)
Einmalzahlungen von Arbeitsentgelt (z.B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld)
Abfindungen aus beendeten Beschäftigungsverhältnissen
Deutsche und ausländische Renten aus der Sozialversicherung (ohne Beitragszuschuss)
Rentenähnliche Einnahmen (Vorsorgebezüge aus einem Arbeitsverhältnis, Betriebsrenten, Pensionen, Kapitalleistungen u.a.)
Einmalzahlungen von rentenähnlichen Einnahmen (Weihnachtsgeld u.a.)
Einnahmen aus Vermietung oder Verpachtung
Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen)
Sonstige Einnahmen zum Lebensunterhalt
Angaben zur Vorversicherung

Die freiwillige Versicherung wird auf nachstehender Versicherungsgrundlage beantragt.

Bitte zutreffendes ankreuzen und ausfüllen.
1.)
2.)
Dem Erlöschen steht gleich, wenn für ein Kind die Familienversicherung deshalb nicht besteht, weil der mit ihm verwandte Ehegatte des Mitglieds nicht gesetzlich versichert ist und dessen Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 4.800,00 € (2017) übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Für Ehepartner die am 31.12.2002 privat krankenversichert waren, gilt ein Wert von 4.350,00 € monatlich.
3.)
*Nachweis bitte beifügen
Vorversicherungszeit (VVZ):
Die längste Vorversicherungszeit innerhalb der letzten 5 Jahre kann die unten ausgewählte Person nachweisen
*Der Beitritt ist innerhalb von 3 Monaten nach Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft anzuzeigen.
Bitte ausfüllen, wenn die Vorversicherungszeit nicht erfüllt werden kann
4.)
Meine vorherige Mitgliedschaft endete wegen Beschäftigung im Ausland. Vor der Auslandsbeschäftigung war ich versichert bei
5.)
6.)
Kündigungsbestätigung der Vorkasse
7.)
Vorversicherungszeiten der letzten 5 Jahre (bitte unbedingt ausfüllen bei Versicherungsgrund Nr. 1 oder 2)
Die freiwillige Krankenversicherung nach Nr. 1 und 2 ist nur dann möglich, wenn man in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen 12 Monate gesetzlich krankenversichert war. Zeiten der Familienversicherung gelten ebenfalls als Versicherungszeit. Versicherungszeiten aufgrund einer Rentenantragstellung bleiben unberücksichtigt. Für Kinder reicht die Erfüllung der Vorversicherungszeit durch einen Elternteil.
Art der Versicherung
Art der Versicherung
Weiterführende Informationen

Angaben zum Anspruch auf Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit

Beschäftigungsverhältnis
Ich habe Anspruch auf Entgeltfortzahlung bei Arbeitsunfähigkeit (in der Regel 6 Wochen)
Ich wähle eine Versicherung:
Mein Arbeitseinkommen fällt bei Arbeitsunfähigkeit aus

Zahlweg der Beiträge

Ich zahle per

Soziale Pflegeversicherung

Zusatzangabe zur Pflegeversicherung: Ich habe Kinder
Diese Anmeldung gilt gleichzeitig als Meldung zur Pflegeversicherung nach § 26 Abs. 1 SGB XI. Mit dem Beginn der freiwilligen Krankenversicherung tritt gleichzeitig die Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung ein. Angehörige sind ohne Antrag beitragsfrei mitversichert. Der Beitrag beträgt 2,55 % der beitragspflichtigen Einnahmen für Eltern bzw. 2,8 % für Kinderlose, es gilt die Bemessungsgrundlage für den Krankenversicherungsbeitrag. Der Beitrag zur Pflegeversicherung ist zusammen mit dem Krankenversicherungsbeitrag zu zahlen.

Allgemeine Hinweise zum Antrag

Wir bitten Sie Ihre Eintragungen zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt durch geeignete Einkommensnachweise in Kopie zu belegen, wie z.B. Entgeltabrechnungen, Rentenbescheide, Mitteilungen über Versorgungs- oder Dienstbezüge, der letzte Einkommensteuerbescheid usw.. Zu den beitragspflichtigen Einnahmen zum Lebensunterhalt freiwilliger Mitglieder gehören z.B. die Einkünfte aus einer selbstständigen Arbeit, aus Vermietung und Verpachtung sowie aus Kapitalvermögen (Zinsen). Bitte beachten Sie unbedingt, dass der Beitritt gegenüber unserer Kasse innerhalb von 3 Monaten nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bzw. innerhalb der Kündigungsfrist anzuzeigen ist.
Angaben zur Zahlung/Bankverbindung

SEPA-Lastschriftmandat
Angaben des Mitglieds/Zahlungspflichtigen

Hiermit ermächtige(n) ich/wir die BKK Wirtschaft & Finanzen, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von BKK Wirtschaft & Finanzen auf mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Offene Beitragsrückstände können ebenfalls abgebucht werden