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Aufnahmeantrag Studenten

Persönliche Angaben

Persönliche Angaben

Mit der Verwendung meiner Steuernummer im Rahmen der gesetzlichen Aufgaben bin ich einverstanden
Geschlecht
* Bitte diese Felder ausfüllen.
Zusatzangabe zur Pflegeversicherung: Ich habe Kinder
Nachweise bitte dem ausgedruckten Antrag beifügen
Angaben zum Studium

Angaben zum Studium

Eine aktuelle Immatrikulationsbescheinigung
Zahlweg der Beiträge
Ich bin selbständig tätig
Ich bin selbständig tätig (b)
Ich bin neben meinem Studium beschäftigt
Art der Beschäftigung
Weiterführende Informationen

Angaben zur Vorversicherung

Ich bin zurzeit
Im Falle einer Familienversicherung Angaben zum bisherigen Stammversicherten:
Angaben zur Zahlung/Bankverbindung

SEPA-Lastschriftmandat
Angaben des Mitglieds/Zahlungspflichtigen

Hiermit ermächtige(n) ich/wir die BKK Wirtschaft & Finanzen, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von BKK Wirtschaft & Finanzen auf mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Offene Beitragsrückstände können ebenfalls abgebucht werden