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Familienfragebogen

Persönliche Angaben

Persönliche Angaben

Ehepartner

Angaben Ehepartner

Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert sind bzw. waren. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten / Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt wird bzw. wurde. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten/ Lebenspartners und - sofern der Ehegatte / Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist - zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen.
 

 
Eigene Mitgliedschaft oder Familienversicherung bei einer anderen Krankenkasse
 

 
Regelmäßige Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z.B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Abfindungen, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, aus Kapitalvermögen, aus Vermietung und Verpachtung)
 
Bitte Nachweise beifügen.
Wichtig! Angaben zur Vergabe der neuen Krankenversicherungsnummer (§ 290 SGB V)
Kind 1

Kind 1 (optional auszufüllen)

Eigene Mitgliedschaft oder Familienversicherung bei einer anderen Krankenkasse
Regelmäßige Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z.B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Abfindungen, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, aus Kapitalvermögen, aus Vermietung und Verpachtung)
 
Bitte Nachweise beifügen.

 
Schulbesuch/Studium (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul-/Studienbescheinigung beifügen

 
Wehr- oder Zivildienst (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)

 
Wichtig! Angaben zur Vergabe der neuen Krankenversicherungsnummer (§ 290 SGB V)
Kind 2

Kind 2 (optional auszufüllen)


 
Eigene Mitgliedschaft oder Familienversicherung bei einer anderen Krankenkasse
 
Regelmäßige Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z.B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Abfindungen, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, aus Kapitalvermögen, aus Vermietung und Verpachtung)
 
Bitte Nachweise beifügen.

 
Schulbesuch/Studium (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul-/Studienbescheinigung beifügen

 
Wehr- oder Zivildienst (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
Wichtig! Angaben zur Vergabe der neuen Krankenversicherungsnummer (§ 290 SGB V)
Kind 3

Kind 3 (optional auszufüllen)


 
Eigene Mitgliedschaft oder Familienversicherung bei einer anderen Krankenkasse
 
Regelmäßige Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z.B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Abfindungen, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, aus Kapitalvermögen, aus Vermietung und Verpachtung)
 
Bitte Nachweise beifügen.

 
Schulbesuch/Studium (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul-/Studienbescheinigung beifügen

 
Wehr- oder Zivildienst (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
Wichtig! Angaben zur Vergabe der neuen Krankenversicherungsnummer (§ 290 SGB V)
Sonstiges
Datenschutzhinweis: Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG 1989, § 25 SGB XI) zu erheben. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter www.bkk-wf.de/datenschutz.