Begutachtungsverfahren

"Pflegebedürftigkeit" wird in der Pflegeversicherung einheitlich ausgelegt. Unter welchen Voraussetzungen bei erkrankten Menschen dies anzunehmen ist, garantieren gesetzliche Kriterien sowie ein bundesweit abgestimmtes Begutachtungsverfahren. So wird eine gerechte Leistungsbewilligung und Verteilung der Mittel der Pflegeversicherung gewährleistet.

Maßstäbe für Pflegebedürftigkeit

Voraussetzung für Pflegebedürftigkeit ist, dass gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen und der erkrankte Mensch deshalb der Hilfe durch andere Personen bedarf. Aufgrund welcher Krankheit der Hilfebedarf besteht, ist dabei unerheblich. Einschränkungen aufgrund körperlicher Erkrankungen werden genauso berücksichtigt wie Beeinträchtigungen aufgrund geistiger oder psychischer Erkrankungen. Wer etwa wegen einer demenziellen Erkrankung (z. B. Alzheimer) seine Selbstständigkeit eingebüßt hat und deshalb im Alltag der Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung bedarf, kann ebenso als pflegebedürftig eingestuft werden wie derjenige, der seine körperliche Beweglichkeit aufgrund einer körperlichen Erkrankung (beispielsweise Rheuma, Arthrose, Verlust der Sehfähigkeit) oder wegen eines Unfalls verloren hat.

In folgenden sechs gesetzlich bestimmten Bereichen ist festzustellen, inwieweit die Selbstständigkeit oder Fähigkeiten, trotz Beeinträchtigung noch erhalten geblieben sind. Dies gilt unabhängig vom jeweiligen Wohnumfeld:

  • Mobilität,
  • geistige und kommunikative Fähigkeiten,
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
  • Selbstversorgung,
  • Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie
  • Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

Zu jedem dieser sechs Bereiche gibt es gesetzlich beschriebene Einzelkriterien, für die die verbliebene Selbstständigkeit bzw. die noch vorhandenen Fähigkeiten zu bestimmen sind.

Zusätzlich wird bereits bei allen sechs Bereichen berücksichtigt, ob und in welchem Ausmaß die gesundheitlichen Einschränkungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten auch einen Hilfebedarf bei der Haushaltsführung erfordern. Dabei wird differenziert zwischen außerhäuslichen Aktivitäten und der eigentlichen Haushaltsführung.

Hinweis: Besteht der Hilfebedarf nur für kurze Dauer, etwa nach schwerer Erkrankung, führt dies noch nicht zur Pflegebedürftigkeit. Vorausgesetzt wird ein Hilfebedarf von mindestens sechs Monaten seit Eintritt der gesundheitlichen Beeinträchtigung. Dieser wird vorausschauend beurteilt. Ein kürzerer Zeitraum gilt nur, wenn vorausschauend eine erwartete Lebensspanne von weniger als sechs Monaten angenommen wird. Lassen therapeutische und rehabilitative Maßnahmen einen Rückgang des Ausmaßes der Pflegebedürftigkeit erwarten, kann die Anerkennung befristet werden.

Das Begutachtungsverfahren

Die sechs Bereiche bilden die Grundlage für das Begutachtungsverfahren des Medizinischen Dienstes oder anderer von der Pflegekasse beauftragter Gutachter. Dabei geben bundeseinheitlich gültige Richtlinien vor, wie die Einzelkriterien der jeweiligen Bereiche zu beurteilen sind und was hierbei zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit relevant ist. Denn neben der zeitlichen Dauer des benötigten Hilfebedarfs spielt auch dessen Ausmaß eine wesentliche Rolle. Die Zusammenführung der Teilergebnisse aus den sechs Bereichen ergeben den Pflegegrad. Insgesamt werden zukünftig fünf Pflegegrade unterschieden. Ein Hilfebedarf unterhalb der gesetzlich definierten Schwelle führt nicht zur Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung. Der dann benötigte Hilfebedarf fällt in die Eigenverantwortung eines Pflegeversicherten. Eventuell kann aber ein Anspruch auf die Leistungen der Sozialhilfe oder anderer Leistungsträger bestehen.

Der Antrag auf Pflegeleistungen

Wer erstmals nach dem 31.12.2016 Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, sollte hierfür den besonderen Vordruck benutzen, den wir Ihnen gern auf Anfrage zuschicken. Mit dem Vordruck werden einige Daten abgefragt, die wir aus organisatorischen Gründen für eine rasche Bearbeitung des Leistungsantrags benötigen. Ein ärztliches Attest zur Pflegebedürftigkeit ist nicht erforderlich.

Nach dem Eingang des Antrags bei uns bieten wir Ihnen eine individuelle Beratung an. Wir freuen uns, wenn Sie unser Angebot nutzen, und beantworten Ihre Fragen gerne im persönlichen Gespräch.

Die Begutachtung

Werden Leistungen der Pflegeversicherung erstmals beantragt, wird die Schwere der gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten im Rahmen eines Begutachtungsverfahrens festgestellt. Wir holen hierzu im Regelfall ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein. Damit sich der Gutachter (ein Arzt oder eine Pflegefachkraft) ein genaues Bild vom individuellen Hilfebedarf des Pflegebedürftigen machen kann, muss dieser sich auch einen persönlichen Eindruck von seinem sozialen Umfeld verschaffen, z. B. über seine Wohn- und Pflegesituation. Daher ist ein Hausbesuch des Gutachters erforderlich, der natürlich vorher angekündigt wird. Bei stationärer Pflege kommt der Gutachter ins Pflegeheim. Nur in Ausnahmefällen kann auf den Haus- oder Heimbesuch verzichtet werden.

Zwischen Ihrem Leistungsantrag und unserer Entscheidung zu Ihren Leistungsansprüchen vergeht eine gewisse Zeit, weil die Begutachtung im Interesse des Antragstellers sorgfältig bearbeitet wird. So früh wie möglich nach Ihrem Antrag erhalten Sie unsere schriftliche Entscheidung. In besonders dringenden Fällen (z. B. bei einem Erstantrag auf vollstationäre Pflege) erfolgt diese sogar innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang. 

Beurteilung der Pflegebedürftigkeit

Je nach Schwere der gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten wird jeder Pflegebedürftige einem von fünf Pflegegraden zugeordnet. Welcher Pflegegrad im Einzelfall in Betracht kommt, ermitteln die Gutachter des Medizinischen Dienstes.

In einem ersten Schritt wird für jedes Einzelkriterium getrennt nach den sechs Bereichen eine Punktzahl ermittelt. Diese Punktwerte werden im zweiten Schritt für jeden Bereich addiert und nach einer gesetzlich vorgegebenen Tabelle gewichtet. Im dritten Schritt werden die einzelnen gewichteten Gesamt-Punktwerte zusammengerechnet. Das Ergebnis bestimmt das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade.

Dieses Verfahren erscheint auf den ersten Blick recht kompliziert. Aber gerade die umfangreichen Einzelfeststellungen garantieren in der Regel die Qualität der Gutachten und führen zu einer gerechten Zuordnung zum tatsächlich zutreffenden Pflegegrad.

Pflegebedürftigkeit bei Kindern

Die Grundprinzipien zur Feststellung des Pflegegrades bei Erwachsenen gelten auch für Kinder. Allerdings gibt es hier einige Besonderheiten. So ist der benötigte Hilfebedarf des pflegebedürftigen Kindes mit dem Hilfebedarf eines gesunden Kindes, welches genauso alt ist, zu vergleichen. Nur der Mehrbedarf zählt als gesundheitliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten. Auch ist die Punktesystematik für Kinder bis zur Vollendung des 11. Lebensjahres anders.

Abweichungen gelten auch für Kinder bis zum 18. Lebensmonat, da sie naturbedingt eine Rund-Um-Versorgung benötigen. Deshalb werden bei ihnen nur die Bereiche 3 "Verhalten und psychische Problemlagen" sowie 5 "Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen" beurteilt. Hinzu kommt aus dem Bereich 4 "Selbstversorgung" die Frage, ob gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme bestehen, die einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung erfordern. Schließlich werden diese Kleinkinder pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft.

Bis zur Vollendung des 18. Lebensmonats bleibt der zuerkannte Pflegegrad maßgebend. Danach wird die reguläre Zuordnung ohne erneute Begutachtung vorgenommen. Vorzeitige Höherstufungsanträge werden jedoch erneut begutachtet sowie sinnvolle Wiederholungsbegutachtungen veranlasst. Die Besonderheiten bei Vorliegen einer außergewöhnlichen Bedarfslage gelten auch für Kinder. Gern erklären Ihnen unsere Berater-/ innen die Einzelheiten.

Das Gutachten als Entscheidungsgrundlage

Der Gutachter äußert sich zur Pflegebedürftigkeit sowie zum Pflegegrad und erstellt außerdem eine gesonderte Präventionsund Rehabilitationsempfehlung. Diese fügen wir unserem Leistungsbescheid bei und erläutern ergänzend, welche Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen angezeigt sind. Stimmt der Antragsteller zu, schalten wir den entsprechenden Rehabilitationsträger ein, der dann die notwendigen Schritte zur Umsetzung der Maßnahme ergreift. Die Gründe einer negativen Rehabilitationsempfehlung des Gutachters erläutern wir dem Antragsteller ebenfalls umfassend und verständlich.

Die BKK-Pflegekasse folgt bei ihrer Entscheidung zur Pflegebedürftigkeit und zum Pflegegrad in der Regel den Empfehlungen des Gutachters. Jeder BKK-Versicherte, der einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt hat, erhält von uns einen schriftlichen Bescheid mit konkreten Angaben zu seinen Leistungsansprüchen. Auch das Gutachten fügen wir dem Bescheid bei - es sei denn, der Versicherte hat dem bei der Begutachtung widersprochen.

Eine vom Medizinischen Dienst empfohlene Wiederholungsbegutachtung veranlasst die BKK-Pflegekasse zum angegebenen Zeitpunkt von sich aus. Sollte schon vorher wegen einer Ver schlechterung des Gesundheitszustandes ein höherer Hilfebedarf eintreten, kann selbstverständlich auch der Pflegebedürftige den Anstoß für eine frühere Wiederholungsbegutachtung geben.

Pflegeberatung

Die BKK-Pflegekasse wertet jedes einzelne Gutachten des Medizinischen Dienstes genauestens aus. Dabei werden insbesondere auch Hinweise zu benötigten Hilfeleistungen sowie zur Versorgung mit Hilfsmitteln oder zu Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes berücksichtigt. Die BKK-Berater-/innen nutzen diese Hinweise, um Pflegebedürftige wie pflegende Angehörige persönlich zu ihrer Pflegesituation zu beraten, die Pflege zu organisieren und ggf. bei der Beantragung von Leistungen anderer Leistungsträger behilflich zu sein.

Aber schon vor der Begutachtung bietet die BKK allen Erstantragstellern sowie bei jedem weiteren Antrag auf spezielle Leistungen innerhalb von 14 Tagen nach Antragseingang einen Beratungstermin rund um die Pflege an. Beantwortet werden beispielsweise Fragen zum Leistungsumfang der Pflegeversicherung, zur Realisierung der Leistungsansprüche, auch unter Berücksichtigung notwendiger Eigenleistungen, und zur Organisation der Pflege.

Gern entsprechen wir Ihrem Wunsch, wenn Sie in Ihrem Umfeld oder in der Einrichtung, in der Sie leben, beraten werden möchten. Falls Sie dies außerdem wünschen, gilt unser Beratungsangebot auch für Ihre Angehörigen oder andere Ihnen nahestehende Personen. Es kann aber auch noch zu einem späteren Zeitpunkt in Anspruch genommen werden.

Diese Form einer umfassenden Pflegeberatung gehört schon seit Jahren zum selbst gewählten Standard der BKK-Pflegekassen. Sofern die zuständigen Landesbehörden dies für erforderlich halten, kann die Pflegeberatung auch gemeinsam mit den an der pflegerischen Versorgung Beteiligten in sogenannten Pflegestützpunkten angeboten werden. Ob dieses Angebot in Ihrer Region besteht, darüber informieren wir Sie gern persönlich.

Beginn der Leistungen

Pflegebedürftige erhalten Leistungen der Pflegeversicherung ab Antragstellung bei der BKK und frühestens vom Beginn der Pflegebedürftigkeit an. Dies gilt unabhängig von der Dauer des Feststellungsverfahrens. Lag Pflegebedürftigkeit schon im Monat vor dem Leistungsantrag vor, leistet die BKK-Pflegekasse bereits ab Beginn des Antragsmonats.

Wird bei einer Wiederholungsbegutachtung festgestellt, dass die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad bereits früher vorlagen, erhalten BKK-Versicherte die höheren Leistungen rückwirkend. Hat sich der Gesundheitszustand verbessert und ist der zutreffende Pflegegrad deshalb niedriger, passt die BKK-Pflegekasse ihre Leistungen für die Zukunft an.


Diese Übersicht liefert möglichst einfach formulierte Erst-Informationen zu häufig nachgefragten Leistungen nach heutigem Stand. Rechtlich bindend sind die Angaben im fünften Sozialgesetzbuch (Regelleistungen) und der jeweils gültigen Form der Satzung der BKK W&F (Mehrleistungen).