Editorial
Liebe Leserinnen und Leser,
in den letzten Jahren sind immer mehr Krankenkassen dazu übergegangen, ausgewählte Kennzahlen zu ihrem Leistungsgeschehen als Indikator für die eigene Service- und Versorgungsqualität zu veröffentlichen. Auch die BKK W&F hat in den letzten zwei Jahren bereits im Rahmen kontinuierlicher Verbesserungsprozesse vorliegende Routinedaten veröffentlicht.
Um Versicherten eine kassenübergreifende Vergleichbarkeit zu ermöglichen, hat der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) gemeinsam mit Vertretern von Krankenkassen Ende 2022 einheitliche Grundlagen für ausgewählte Kennzahlen entwickelt und als Empfehlungen für künftige Transparenzberichten veröffentlicht.
Die nachfolgenden Kennzahlen der BKK W&F basieren auf diesen neuen Vorgaben und sind daher auch durch die teilweise vorgesehene Berechnung auf 100.000 Versicherte nun mit größeren Einheiten vergleichbarer. Aber: aufgrund unterschiedlicher definitorischer und methodischer Grundlagen sind die Zahlen wiederum nur bedingt mit Zahlen der BKK W&F aus den beiden Vorjahren zu vergleichen. Doch dies wird sich schon bald ändern.
Denn die nächste Weiterentwicklung steht bereits in den Startlöchern: das Bundesministerium für Gesundheit wird zum 30.09.2023 ebenfalls entsprechende Vorgaben bekanntgeben. Auch der nächstfolgende Transparenzbericht für das Jahr 2023 wird sich daher mit hoher Wahrscheinlichkeit nochmals von dem nun vorliegenden Zahlenwerk für das Jahr 2022 unterscheiden.
Thorben Weichgrebe
Vertreter der Vorständin
Vertreter der Vorständin
Kennzahlen I
(auf Basis der Empfehlungen und Ermittlungsvorgaben zur Transparenz
des GKV-Spitzenverbandes)
Vorsorge und Rehabilitation
Zeichnet sich ein mögliches Krankheitsbild ab oder bestehen für eine Erkrankung außerhalb des häuslichen Umfeldes bessere Chancen auf eine nachhaltige Besserung, kommen Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen in Frage. Beide Varianten können dabei ambulant oder stationär erfolgen.
Umfasste Leistungen:
- Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten
- Stationäre Vorsorgeleistungen
- Ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
- Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Kennzahlen:
Gründen
Gründen
Krankengeld
Langfristige Erkrankungen können das Leben auf den Kopf stellen. Damit die Genesung in dieser Zeit im Vordergrund steht, erhalten Versicherte Krankengeld. Dies geschieht, sobald die in der Regel sechswöchige Entgeltfortzahlung des Arbeitgebers endet und eine darüberhinausgehende Krankmeldung bei der BKK W&F vorliegt.
Umfasste Leistungen:
- Krankengeldfälle mit Ausnahme des Kinder-Krankengeldes und des Krankengeldes bei Mitaufnahme von Begleitpersonen in stationärer Behandlung
Kennzahlen:
Pflege
Je älter wir werden, desto wahrscheinlicher ist es, auf Pflege angewiesen zu sein. Aber auch in jungen Jahren ist dies nicht unmöglich. Wenn Versicherte ihren Alltag nicht mehr selbstständig meistern können, erhalten sie daher Leistungen der Pflegeversicherung. Das können zum Beispiel vollstationäre Leistungen, Sachleistungen oder auch Pflegegeld sein; je nachdem, ob zuhause oder in einer Einrichtung gepflegt wird. Entsprechende Anträge hat die BKK W&F dabei zunächst umgehend an den Medizinischen Dienst weiterzuleiten. Dieser ermittelt, ob eine Pflegebedürftigkeit besteht und in welchen Pflegegrad Versicherte eingestuft werden. Im Anschluss daran informiert die BKK WF in Form eines widerspruchsfähigen Bescheides.
Umfasste Leistungen:
- Erst-Anträge auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit
Kennzahlen:
*Rundungsdifferenz: in die Quotierung fließen auf Basis der Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes keine sonstigen erledigten Anträge ein (in diesem Fall 4)
Widersprüche und Klagen
Wird ein Antrag abgelehnt, können Versicherte Widerspruch einlegen. Dafür haben sie nach Erhalt des Bescheides einen Monat Zeit. Liegt ein Widerspruch vor, setzen wir uns nochmals intensiv mit dem Anliegen auseinander. Ist keine Abhilfe möglich, leiten wir diesen an den sogenannten Widerspruchsausschuss weiter. Dieses rechtlich unabhängige Gremium aus Vertretern des ehrenamtlichen Verwaltungsrats der BKK W&F überprüft unsere Entscheidung. Sollte der Ablehnungsbescheid bestätigt werden, können Versicherte in einem weiteren Schritt Klage vor dem Sozialgericht erheben. Auch dafür haben sie einen Monat Zeit. Das Sozialgericht überprüft die Rechtmäßigkeit der Entscheidung der BKK W&F. Allerdings dauern diese Klageverfahren oftmals mehrere Jahre. Sofern dieser Widerspruchsbescheid rechtswidrig und Versicherte dadurch als Kläger in ihren Rechten verletzt sein sollten, hebt das Gericht sowohl den Ablehnungs- als auch den Widerspruchsbescheid auf und verpflichtet die BKK W&F, die Leistung zu erbringen.
Umfasste Sachverhalte:
- Widersprüche und Klagen ohne bereichs- oder leistungsspezifische Differenzierungen
Kennzahlen:
Krankenversicherung
*Erledigungen durch Vergleich, Urteile mit teilweisem Erfolg oder Erledigungen durch Tod der Klägerin/des Klägers
Pflegeversicherung
*Erledigungen durch Vergleich, Urteile mit teilweisem Erfolg oder Erledigungen durch Tod der Klägerin/des Klägers
Patientensicherheit
Die Gesundheitsversorgung in Deutschland bewegt sich trotz zunehmender Finanzierungs- und Personalprobleme auf einem sehr hohen Niveau. Trotzdem kommen fehlerhafte Behandlungen vor, denn sie wird von Menschen erbracht. In diesen Ausnahmesituationen ist fachkundige Beratung notwendig. Die BKK W&F unterstützt Versicherte bei der Klärung von Verdachtsfällen und berät Schritt für Schritt. Dafür holen wir medizinische Unterlagen ein. Kostenfrei bewertet die BKK W&F im Anschluss gemeinsam mit dem Medizinischen Dienst die Erfolgsaussichten eines Falles. Versicherte können die Beratungsergebnisse dann für Rechtsbeihilfe und Schadenersatzansprüche nutzen.
Umfasste Fälle:
- Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern
- Als Unterstützungsfälle werden auch Fälle im Zusammenhang mit dem Verdacht auf Pflegefehler gewertet
Kennzahlen:
| 204 | Anzahl Unterstützungsfälle nach § 66 SGB V | 680 | Anzahl Unterstützungsfälle nach § 66 SGB V je 100.000 Versicherte |
| 34 | Anzahl Unterstützungsfälle nach § 66 SGB V mit sozialmedizinischer Begutachtung | 113 | Anzahl Unterstützungsfälle nach § 66 SGB V mit sozialmedizinischer Begutachtung je 100.000 Versicherte |
| 10 | Anzahl Unterstützungsfälle nach § 66 SGB V mit nach sozialmedizinischer Begutachtung bestätigtem Behandlungsfehlerverdacht | 24 | Anzahl Unterstützungsfälle nach § 66 SGB V mit nach sozialmedizinischer Begutachtung nicht bestätigtem Behandlungsfehlerverdacht |
| 29,41 | Quote der durch sozialmedizinische Begutachtung bestätigten Behandlungsfehler im Rahmen der Unterstützungsfälle nach § 66 SGB V | 70,59 | Quote der durch sozialmedizinische Begutachtung nicht bestätigten Behandlungsfehler im Rahmen der Unterstützungsfälle nach § 66 SGB V |
Kennzahlen II
(Zusätzliche ausgewählte Kennzahlen)
Häusliche Krankenpflege
Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten
Stationäre Vorsorgeleistungen
Hilfsmittel (gesamt)
Zahnersatz
Haushaltshilfe
Erreichbarkeit und Wartezeiten
Eingegangene Anrufe Service Hotline / Kundencenter
| Jahr | wdt_ID | Anzahl eingehende Anrufe | Davon Anzahl angenommener Anrufe (von einem Menschen)* |
|---|---|---|---|
| 2021 | 1 | 63.324,00 | 58.038,00 |
| 2022 | 2 | 73.308,00 | 64.734,00 |
| Jahr | Anzahl eingehende Anrufe | Davon Anzahl angenommener Anrufe (von einem Menschen)* |
*Der von uns nicht verarbeitbare Überlauf geht automatisch an unsere medizinische Gesundheitshotline, die eine mindestens 80 prozentige Anrufannahme innerhalb von 20 Sekunden gewährleistet und die Anliegen aufnimmt/Rückrufe garantiert.
Durchschnittliche Zeit bis zur Annahme
Erhaltene E-Mails im Berichtsjahr, an den allgemeinen Kundenservice
innerhalb 6 Stunden direkt bearbeitet oder an den richtigen Empfänger im Haus
innerhalb 24 Stunden bearbeitet
